|
|
U kunt de onderstaande vragenlijst van te voren invullen zodat we die voor het consult kunnen doornemen.
We hebben dan tijdens het consult meer tijd voor het onderzoek. Een kopie van het ingevulde formulier wordt naar uw eigen e-mailadres gestuurd.
Indien u het formulier leeg wilt uitprinten, invullen en per post wilt opsturen of meenemen naar het consult, kunt u gebruik maken van de bovenstaande print-knop.
|
|
| Naam: |
Ongeldige invoer |
|
| Straat + huisnummer: |
Ongeldige invoer |
|
| Postcode: |
Ongeldige invoer |
|
| Plaats: |
Ongeldige invoer |
|
| Telefoon: |
Ongeldige invoer |
|
| Email adres: |
Ongeldige invoer |
|
| Naam: |
Ongeldige invoer |
|
| Diersoort: |
Ongeldige invoer |
|
| Ras: |
Ongeldige invoer |
|
| Geboortedatum: |
Ongeldige invoer |
|
| 1. Wat is de reden voor het consult? |
Ongeldige invoer |
|
| 2. Beschrijf de hoofdklacht precies. |
Ongeldige invoer |
|
| 3. Waneer is deze klacht begonnen? |
Ongeldige invoer |
|
| 4. Wat is de behandeling tot nu toe? |
Ongeldige invoer |
|
| 5. Door welke situaties/ omstandigheden verergert of vermindert de klacht? |
Ongeldige invoer |
|
| 6. Zijn er ook andere klachten? Zoja, welke? |
Ongeldige invoer |
|
| 7. Is het dier eerder ziek geweest? Zoja, wat was er aan de hand? |
Ongeldige invoer |
|
| 8. Is het dier onder narcose geweest? Zoja, waarom? |
Ongeldige invoer |
|
| 9. Welke vaccinaties heeft het dier gehad? |
Ongeldige invoer |
|
| 10. Heeft het dier weleens een reaktie op een vaccinatie gehad? |
Ongeldige invoer |
|
| 11. Met welke middelen wordt ontwormd? En hoe vaak? |
Ongeldige invoer |
|
| 12. Krijgt het dier anti-vloooienmiddelen? Zoja welke? |
Ongeldige invoer |
|
| 13. Geeft u nog andere medicijnen en/ of supplementen? |
Ongeldige invoer |
|
| 14. Sinds wanneer is het dier bij u? |
Ongeldige invoer |
|
| 15. Kunt u iets vertellen over de levensloop?(geboorte, eerste levensjaren, traumatische gebeurtenissen) |
Ongeldige invoer |
|
| 16. Is er iets bekend over de familie? |
Ongeldige invoer |
|
| 17. Wat is het voor dier? (type, gedrag, eigenaardigheden) |
Ongeldige invoer |
|
| 18. Is het dier ergens bang voor? Zoja, waarvoor is het bang en hoe reageert het dan? |
Ongeldige invoer |
|
| 19. Welke contacten heeft het dier met soortgenoten/ andere diersoorten , hoe gedraagt het zich daarbij? |
Ongeldige invoer |
|
| 20. Hoe is het gedrag tegenover mensen? (bekenden/vreemden) |
Ongeldige invoer |
|
| 21. Zijn er eigenaardigheden/voorkeur/afkeur wat betreft koude, warmte, weersomstandigheden? |
Ongeldige invoer |
|
| 22. Wat krijgt het dier te eten? |
Ongeldige invoer |
|
| 23. Krijgt het naast het voer nog beloning/extraatjes? Zoja, wat? |
Ongeldige invoer |
|
| 24. Hoe eet het dier? (rustig, schrokkerig, voernijd) |
Ongeldige invoer |
|
| 25. Heeft het voorkeur voor, of een hekel aan een bepaald voedingsmiddel? |
Ongeldige invoer |
|
| 26. Hoeveel en hoe vaak drinkt het dier? |
Ongeldige invoer |
|
| 27. ....alles wat u denkt dat nog belangrijk kan zijn om te weten ......... |
Ongeldige invoer |
|
| Stuur hier een foto van het dier mee voor in het dossier. |
Controleer bestandsgrootte.
Max. 3000KB/3MB |
|
| Verificatie |
Ongeldige invoer. |
|
|
|
|